打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)工作總結(jié)
根據(jù)XX市醫(yī)療保障局張醫(yī)保字〔2020〕23號(hào)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案的通知》、XX市醫(yī)療保障局及XX市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合引發(fā)的張醫(yī)保字〔2020〕30號(hào)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為專(zhuān)項(xiàng)督查工作的通知》，我XX管理區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)?？坡?lián)合醫(yī)院、衛(wèi)計(jì)局等相關(guān)部門(mén)對(duì)XX管理區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)檢查;并由市醫(yī)保局李文科長(zhǎng)帶領(lǐng)的第一督查組對(duì)我區(qū)醫(yī)院進(jìn)行檢查?，F(xiàn)將具體內(nèi)容匯報(bào)總結(jié)如下：
一、藥店：
我區(qū)共有六家定點(diǎn)藥店，具體檢查問(wèn)題如下：
1、華佗藥店：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店有擺放電熱寶等醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨椤Ｔ跔I(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售的處方藥留有處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
2、德仁堂藥店：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店有擺放化妝品等醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨?。在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售的處方藥留有處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
3、百康(海源店)：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店有擺放化妝品、電飯鍋等醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨?。在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售處方藥時(shí)沒(méi)有留處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
4、察哈爾藥店：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店未擺放醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，未進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨椤Ｔ跔I(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售的處方藥留有處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
5、潤(rùn)佳藥店：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店未擺放醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，未進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨椤Ｔ跔I(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售的處方藥留有處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
6、百康(XX店)：已落實(shí)一店一簽協(xié)議情況，建立醫(yī)保政策管理規(guī)章制度。藥店的地址、名稱、醫(yī)保刷卡系統(tǒng)與編號(hào)一致，有變更的事項(xiàng)及時(shí)變更。在藥店的明顯位置懸掛《河北省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》，并履行協(xié)議。藥店完整的保存醫(yī)保機(jī)打結(jié)算票，藥店的刷卡系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，功能健全。藥店未擺放醫(yī)保政策規(guī)定外的物品，未進(jìn)行促銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)。沒(méi)有違規(guī)使用社?？ǖ刃袨?。在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)藥師不在崗，出售的處方藥未留有處方。對(duì)存在的問(wèn)題已限期整改。
二、醫(yī)院：
1、執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員名單、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證無(wú)問(wèn)題，有變更的事項(xiàng)也及時(shí)變更，已建立醫(yī)保規(guī)章制度，醫(yī)保辦有專(zhuān)職人員管理，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接功能健全，協(xié)議情況已落實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、校驗(yàn)符合法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)院具有衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證和工商部門(mén)頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，具有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證
2、大型設(shè)備上崗人員存在無(wú)技術(shù)合格證，超范圍執(zhí)業(yè)情況。
3、不存在故意放寬收住院標(biāo)準(zhǔn)，不存在冒名頂替、掛卡住院、分解住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間、無(wú)指征住院等違規(guī)行為
4、抽查2020年病歷10份，未按時(shí)上交病例，同時(shí)病例中存在治療未登記、無(wú)指征用藥、未簽署知情同意書(shū)，重復(fù)用藥、檢查報(bào)告單缺失等問(wèn)題，已約談相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并限期整改
5、不存在超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍收費(fèi)，不存在重復(fù)收費(fèi)，無(wú)分解或私立項(xiàng)目收費(fèi)，沒(méi)有串換診療項(xiàng)目或藥品等違規(guī)行為。
6、一日清單簽字制度正在整改中，已限期整改。
7、門(mén)診處方無(wú)問(wèn)題。
8、因我區(qū)醫(yī)院無(wú)外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未開(kāi)展外科及手術(shù)診療服務(wù)，故不存在高值耗材
9、隨機(jī)抽查3種藥品，進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)目相符，隨貨通行，兩票齊全。
醫(yī)保基金是參保人的救命錢(qián)、保命錢(qián)，直接關(guān)系民生。。我們應(yīng)當(dāng)始終保持“高標(biāo)準(zhǔn)、高站位，”以高度的責(zé)任感、使命感，把這項(xiàng)工作做深、做實(shí)、做細(xì)，強(qiáng)化監(jiān)管，壓實(shí)責(zé)任，凈化環(huán)境，堵塞漏銅，切實(shí)把案件插板好，形成真色，營(yíng)造“不敢騙、不想騙、偏可恥”的氛圍，為醫(yī)保基金安全做出應(yīng)有貢獻(xiàn)